|
Nom
:.........................................................................................Prénom
:.................................................
Tél
:...........................................................................................................................................................
Adresse 1
:.................................................................................................................................................
Adresse 2
:.................................................................................................................................................
Code Postal : ............................... Localité
:.............................................................................................
Adresse Email :
………………………………............................................................................................
Je vous adresse ci-joint mes
suggestions.
J'ai bien noté que, dans le respect de la loi "informatique et
libertés" du 6 Janvier 1978, mes coordonnées personnelles et mon adresse email ne
seront communiquées à personne et que je dispose d'un droit
d'accès, de modification, de rectification et de suppression des
données qui me concernent (article 34).
Date
: ___________________________ Signature :
_______________________________________
|